Sektor spravované péče ve zdravotnictví se stará o zdravotní pojištění pro Američany. Známé firmy jako United Health Group Inc. (UNH UNHUnitedhealth Group Inc212. 12-0. 35% Vytvořeno s Highstock 4. 2. 6 ), Aetna Inc. (AET AETAetna Inc176. 95-0. 02% vytvořen s Highstock 4. 2. 6 ) a Anthem Inc. (ANTM ANTMAnthem Inc216. 30 + 2. 13% vytvořen s Highstock 4. 2 6 ) poskytují jak soukromé pojištění, tak vládní sponzorované pojištění ve formě Medicare a Medicaid. Existuje několik různých typů plánů péče o péči. Nejčastěji se jedná o organizace na podporu zdraví (HMOs), preferované organizace poskytovatelů (PPOs) a výhradní organizace poskytovatelů (EPO). Plány dávají členům přístup k síti lékařů a nemocnic, ale každá z nich zavádí určitá omezení na úrovni začlenění systému, stejně jako možnost přístupu k péči mimo síť.

dopadu legislativy

Managed organizace péče navrženy tyto plány umožňující širokou šíři členských potřeb, ale cenově dostupnou péči zákon (ACA), která byla založena v roce 2010, způsobil poptávku po ještě více plánů. ACA rozšířila působnost společností spravované péče o dříve nezabezpečené nebo nedostatečně zajištěné členy, čímž vznikla větší skupina potenciálních nových členů, ale také vyvíjela tlak na marže a ziskovost organizací. ACA, která vyžaduje, aby všichni Američané mají zdravotní pojištění, způsobil větší nejistotu kolem některých proměnných, které jdou do předpokladů používaných pojistní matematici při výpočtu pojistného, ​​což má za následek nižší důvěrou okolo očekávaných nákladů na zdravotní péči a větší volatilitu kolem očekávané marže a zisk. ACA navíc zavedla větší míru nejistoty do obchodních modelů organizací řízené péče, které se dále rozvíjejí jako vláda USA; již největší hráč nadále sponzoruje větší procento členů. Navíc americká vláda může kdykoli zavést změny předpisů, které ovlivňují náklady na služby, změny, které budou mít ještě větší dopad na modely zisků než kdykoli předtím, neboť počet vlád sponzorovaných jednotlivců se stává větší procento z celkového počtu členů plánu.

Právě kvůli této nejistotě, kterou zavedla ACA, se řada společností s řízenou péčí obává možných finančních ztrát. Výsledkem je, že velké podniky s řídící péčí se od roku 2010 začaly trhat s fúzí a akvizicemi (M & A). Objem obchodů se zvýšil z přibližně 13 v roce 2010 na zhruba 27 v roce 2012. Ačkoli objem obchodů poklesl v roce 2013 na 15, 2014 byl další silný rok, dosáhl 22 oznámených obchodů.Ve skutečnosti podle poradců PricewaterhouseCoopers (PwC) došlo k téměř 50% navýšení objemu obchodů a 1 500% zvýšení hodnoty transakcí s 22 nabídkami vyhlášenými v roce 2014 ve srovnání s rokem 2013.

Trendy fúzí a akvizic

Jeden způsob, jak se organizace zaměřené na péči zaměřily na zmírnění expozice určitému typu člena, je rozšíření počtu členů a rozvíjení širšího členství. Rovněž se snažili vyvíjet tím, že rozšířili svůj zdroj sponzorů. Tyto pokusy vedly k trendu k získávání cílených malých, specializovaných firem a zdravotních plánů účastnících se vládních programů zdravotní péče podle poradenské skupiny pro zdravotní péči Camden Group. To znamená zaměření na malé zdravotní pojišťovny, které se zaměřují na určitou populaci nebo jsou nabízeny pouze v určitém regionu. Příklady zahrnují plány zdraví studentů nebo plány AARP. "To, co jsme v poslední době viděli, je příklad plánů společnosti Medicaid, které získaly velké zdravotní plány, a to se bude i nadále vyskytovat a pravděpodobně urychlí," předpovídá skupina Camden.

Medicaid je zdravotní pojištění financované federálními i státními vládami. Je k dispozici pouze pro osoby s nízkými příjmy nebo pro osoby, které se kvalifikují podle potřeb. Organizace řízené péče se zajímají o Medicaid, protože má několik atraktivních rysů. Za prvé, plány společnosti Medicaid umožňují organizacím s řízenou péčí získat přístup k velkým členským základnám, což jim umožňuje dosáhnout kritického množství. Čím více členů organizace organizuje, tím je snazší rozšiřovat náklady a tím větší pravděpodobnost, že zdraví členové (kteří využívají jen málo služeb a náklady velmi málo) kompenzují nebo hradí náklady nezdravých (kteří jsou dražší). Poskytuje také přístup k dvojitým způsobilým příjemcům. Duální způsobilé osoby jsou jednotlivci, kteří získají nárok na plné výhody Medicaidu a některou pomoc Medicare. Jakmile se tito jedinci stanou členy sítě, mají tendenci zůstat v síti, a vzhledem ke stáří se přestěhují do Medicare a poskytují dlouhověkost. A konečně, Medicaid, vzhledem k jeho šířce, rozšiřuje distribuční síť, která je hlavním atributem pro zachycení členů. Síť odkazuje na hloubku a šířku poskytovatelů. Čím více poskytovatelů je síť atraktivnější pro členy, tím dražší je organizace spravované péče, pokud nedokáže kompenzovat náklady tím, že bude mít širokou členskou základnu. Tento trend, Medicaid a specialita, specializované akvizice, by měl pokračovat.

Spodní linie

Organizace řízené péče bojují s dlouhou dobou hry s nulovým součtem. Přijetí zákona ACA změnilo hru tím, že rozšířilo potenciální skupinu členů, ale také způsobilo větší neurčitost a volatilitu. K vyrovnání účinků organizace ACA se organizace řízené péče zaměřily na získávání nových členů prostřednictvím akvizic, které jim pomáhají kompenzovat některé neznámé uživatele tím, že získávají "známou" skupinu členů a současně podporují své sítě.