Odvětví zdravotnických zařízení zahrnuje nemocnice, ambulantní chirurgická centra, dlouhodobou péči a další zařízení, jako jsou psychiatrické střediska. Mnohé z řidičů výkonnosti jsou stejné pro skupinu jako celek, přestože nemocnice čelí některým jedinečným výzvám - pracují ve vysokém fixním prostředí se středisky zisku-ztráty, jako jsou nouzové místnosti, které nemohou odvrátit pacienty, náklady na dluh. Centra chirurgie a dlouhodobá péče mají ziskové obchodní modely, které mají nižší fixní náklady a zanedbatelný špatný dluh.

Jedinečnost nemocnic

Navzdory vysokým fixním nákladům a narůstající konkurenci vykazují nemocnice trvalý historický růst zčásti kvůli vládní pomoci prostřednictvím legislativy. Vzhledem k tomu, že většina nemocnic v USA není prospěšná a ve venkovských zařízeních, kde nemocnice může být jediným zdrojem lékařské péče po mnoho mil, vláda má nepsanou povinnost zajistit, aby byli finančně schopni pracovat. Míra úhrad Medicare bývá dostatečně vysoká, aby zajistila, že většina nemocnic zůstane na hladině, což vytváří dolní hranici pro veřejně obchodované nemocnice.

Jakákoli nemocnice, která může efektivně efektivně využívat řízení nákladů a získat podíl na trhu tím, že nabízí lepší služby a produkty (ortopedie, kardiologické služby a uznávanější lékaři), může růst rychleji než její vrstevníky. Během uplynulého desetiletí byl dvouletý EBITDA CAGR v nemocnicích 10%, což je extrémně stabilní a silný růst v průběhu celého ekonomického cyklu.

Důležité metriky investic

Ceny akcií společností provozujících zdravotnická zařízení jsou primárně řízeny úrovní úhrady Medicare. Když společnost Medicare provádí změny svých plateb, má často dopad na zisky a ceny akcií ve větší míře, než se očekávalo, a to jak naopak, tak i naopak. Mezi další řidiče patří (údaje z nabídky Bank of America Merrill Lynch v dubnu 2013):

• Objemy nebo obsazenost, které jsou z dlouhodobého hlediska spojeny s růstem populace plus demografickými změnami, ale také závisí na konkurenční úrovni. Historicky objem nemocnic zaznamenal růst zhruba o 1-2%, ale nyní je blíže k hodnotě 0-1%, protože hospodářská soutěž (chirurgická centra a dlouhodobá péče) krádejí objemy. Některé nemocnice jsou nyní vystaveny riziku selhání. V důsledku toho federální vláda přijala zákony, které neumožňují vybudovat nové ambulantní zdravotnické zařízení, aby se snížila konkurence.
• Ceny, které pojišťovny vyplácejí nemocnicím za služby pro pacienty, také nazývané komerčními cenami (nevládní zdravotní pojišťovny), které vycházejí spíše z tržních trendů než vládní rozpočty a jsou vyjednávány mezi každou nemocnicí a pojišťovnou. Historicky se komerční ceny pohybují kolem 5-7% ročního růstu.
• Růst nákladů - největšími součástmi jsou náklady na pracovní a dodavatelské náklady a schopnost nemocnice je omezovat.
• Zavedení kapitálu formou akvizic. Nemocnice jsou vysoké podniky s volnými peněžními toky a většinou procházejí akvizičními cykly tím, že využívají svobodný peněžní tok a pákový efekt. Nemocnice nejsou škálovatelné, proto by investoři měli hledat společnosti, které nakupují méně kvalitní majetek na dobrých místech (pozitivní demografické / populační) a kde zlepšení provozní účinnosti může zvýšit marže. Akvizice mají tendenci být pozitivní pro akcie v dlouhodobém horizontu, neboť marže se zlepšují. Investoři by však měli být opatrní, když firmy uskuteční akvizice s cílem zvýšit růst, protože růst jejich stávajících zařízení se zpomalil.
• Špatný dluh, což je množství nedobytných účtů, které nemocnice odepisují od nezajištěných nebo nedostatečně pojištěných pacientů. To má tendenci být negativním rizikem pro akcie, protože investoři vnímají špatný dluh jako negativnější než rentabilita, než je tomu ve skutečnosti, což má za následek snížení cen akcií. Špatný dluh historicky prokázal růst o 8-10%, ale reforma zdravotní péče by ji měla poněkud zmírnit.

Rozhodování

Při rozhodování o tom, zda investovat, je třeba vzít v úvahu:

1. Je sektor přitažlivý? Před investováním do akcií zdravotnického zařízení musí investoři určit, zda bude regulační prostředí pozitivní. Tyto akcie podléhají obrovskému riziku, kdykoli se média hlásí o změnách v cenách Medicare - z nichž některé ovlivňují zisky společností a některé z nich z čistě psychologického hlediska. Například dne 15. srpna 2013 společnost Medicare oznámila míru úhrady nižší než očekávání - zvýšení na období 2013-14, které bude pouze 0,7% oproti očekávanému zvýšení nákladů o 2,5%. Komunitní zdravotní systémy (NYSE: CYH CYHCommunity Health Systems Inc4, 33-1, 59% vytvořeno s Highstockem 4. 2. 6 , zaznamenala pokles zásob o 5,9% v den a den následující po oznámení.
2. V návaznosti na pozitivní výzvu sektoru je dalším krokem určit, který typ zařízení je atraktivní. Ze všech veřejně obchodovaných zdravotnických zařízení mají nemocnice největší tržní kapacitu a nabízejí z nich největší množství akcií. Rozhodnutí nemusí být volbou všeho nebo žádného. Například, pokud se očekává, že sazby Medicare stoupnou o více než očekávané, pak investování do nemocnice a zařízení dlouhodobé péče může být obezřetné. Rozhodnutí by mělo vycházet také z očekávání ohledně úrovní hospodářské soutěže a očekávaného regulačního prostředí (např. Moratoria na nových stavbách pro ambulantní chirurgická centra apod.).
3. Jakmile je vybrán typ zařízení, pak je nutný hluboký ponor do jednotlivých jmen. Umístění zařízení je rozhodující pro obsazení. Pokud se zařízení nachází v oblasti, kde se předpokládá, že populační růst bude vyšší než průměr v důsledku migračních trendů (přistěhovalectví, baby boomers pohybující se na jih atd.), pak by tato zařízení měla překročit očekávaný průměrný růst objemu 0-1%. Pokud se očekává, že vyšší objemy budou mít za následek výnosnější postupy (srdeční nebo ortopedické), pak zisk na růst objemu zvýší růst EBITDA nad průměr. Důležité je také poznamenat, zda růst objemu bude mít za následek vyšší nezajištěné pacienty, což by mohlo způsobit, že se špatný dluh zvýší nad průměrnou úroveň 8-10%, což bude mít negativní dopad na zisky.
4. Nakonec by měla být zvážena síla řídícího týmu. Poznatky o úspěšných akvizičních strategiích, schopnost snižovat náklady prostřednictvím obezřetných kontrol nákladů a předvídatelnost budování nebo zlepšení zařízení jsou klíčem k úspěšné dlouhodobé investici.

Ocenění

Určení, zda je zásoba atraktivní, je poslední krok. Zásoby zdravotnických zařízení jsou nejlépe hodnoceny pomocí podnikové metrické metriky. Jedná se o preferovanou metriku, protože se přizpůsobuje pákovému efektu, který může být vysoký během silného cyklu akvizice a pro odpisy a amortizace, které jsou ovlivněny budovami / nemovitostmi. Historicky se zásoby v nemocnicích obchodovaly v pásmu EV / EBITDA 5.9. 0. Pokud se použije násobek ceny za příjmy (P / E) pro porovnání s ostatními sektory, historický průměr P / E pro nemocniční zásoby činil 14,1 a v rozmezí 10-20. Ocenění středisek dlouhodobé péče a ambulantních operačních středisek je na bázi jednotlivých akcií, neboť v každém pododvětví existuje jen málo veřejných společností. Všechny akcie identifikované jako atraktivní investice a obchodování pod průměrem nebo mimo rozsah by měly být považovány za nákup.

Bottom Line

Zdravotnické zařízení může poskytnout atraktivní investiční příležitosti. Ceny akcií v tomto sektoru dosáhly pětiletého CAGR ve výši 13,6% ve srovnání se S & P 500 na úrovni 10%, uvádí zpráva publikovaná Bank of America Merrill Lynch Global Research v dubnu 2013. Existuje mnoho klíčových faktorů, z nichž některé jsou mimo kontrolu společností. Silné základy, včetně provozní účinnosti, by však měly umožnit využívání klíčových faktorů. Úhrada Medicare je kritická, stejně jako očekávané a skutečné objemy, obsazenost postelí a úroveň konkurence. EV / EBITDA je preferovanou metrikou ocenění a měla by být použita k porovnávání společností s cílem najít podhodnocené příležitosti.