V roce 2015 byl vládní podíl na těchto nákladech - jinými slovy podíl daňových poplatníků - 20 miliard dolarů. Medicare Part B platí pro některé protirakovinné a respirační drogy, stejně jako infuzní a injekční drogy a biologickou látku, kterou pacienti dostávají ve svých ordinacích lékařů nebo nemocnicích v ambulancích.

popsal zdravotnických odborníků jako „životně a život-měnící“ Tyto léky jsou hrazeny vpředu lékařů a nemocnic, s Medicare jejich úhrady za průměrnou prodejní cenu navýšenou o 6%, což je praxe průmysl zasvěcenci volání "koupit a účtovat. “Pacienti také zaplatit část nákladů, obvykle 20% Medicare-schválené částky poté, co splní spoluúčast, což je $ 166 ve 2016. Podle stávajícího systému Medicare úředníci říkají, lékaři nemají dostatečnou motivaci poskytovat své pacientům nejméně nákladnou účinnou léčbu a mohou místo toho stanovit zbytečně drahé léky, protože lékaři vydělávají více tím, že předepisují dražší léky.

Podívejme se na nový návrh středisek pro služby Medicare a Medicaid Services (CMS), který by mohl snížit náklady Medicare na léky na předpis a náklady pacientů. Budeme také zvažovat, jak by to mohlo ovlivnit zdraví seniorů a jak pravděpodobně se změny stanou zákonem. (Více viz Medicare 101: potřebujete všechny 4 části? )

Návrh

Šest nových způsobů placení za léky na předpis z části B je na stole. Medicare může vyžadovat od některých lékařů a nemocnic v různých částech země, aby je testovali během pěti let. Jednou z možností by byly platby společnosti Medicare na farmaceutické společnosti založené na výsledcích pacientů (CMS nazývá toto sdílení rizik). Druhá by nabídla léčebným společnostem stejnou míru plateb za všechny terapeuticky podobné léky, systém s názvem "referenční ceny. "Třetí návrh by vyžadoval, aby pacienti zaplatili méně za svůj podíl na nákladech na léky než nyní.

Návrh, který řekne lékařům, jak se jejich léčebné vzorce srovnají s jinými lékaři, by jim pomohly vybrat ty nejlepší léky pro své pacienty. Pátou možností, nazvaný „indikace založená na stanovení cen,“ by poskytovatelé nabízejí vyšší míru náhrady, pokud je lék předepsán k léčbě stavu, pro který je vysoce klinicky účinná a nižší sazba náhrady, pokud je lék předepsán k léčbě stavu pro což je méně klinicky účinné.

Nakonec snížíte platbu, kterou poskytovatelé v současné době dostávají pro léky podle části B - od 6% průměrné prodejní ceny na 2,5% plus paušální poplatek ve výši 16 USD.80 za drogu - návrh, jehož cílem je snížit motivaci předepsat dražší drogy. Tato změna by snížila náhradu poskytovatelů o 18 dolarů. 20 za každý 1 000 dolarů za prodej drog. Lékaři by stále měli možnost zvolit, které léky považují za nejlepší pro své pacienty v rámci těchto návrhů.

Během pětiletého testovacího období by CMS shromažďovalo údaje o modelech předepisování, místech dodávek léků, hospitalizacích a dalších, aby zjistilo, zda výdaje Medicare Part B klesají a zda pacienti vidí stejné nebo lepší výsledky. Byly by experimentální i kontrolní skupiny; CMS rozhodne, které poskytovatele se účastní každého z různých navrhovaných testů založených na PSČ.

Právě teď mluvíme pouze o navrhovaném pravidle pro navrhované testy. Veřejnost se může vyjádřit až do 9. května. Poskytnutí zpětné vazby na navrhované pravidlo však není jako komentář k on-line článku. Názory, kterým vláda dává největší váhu, nejsou pouze reakcemi zúčastněných stran, nýbrž věcnými analýzami založenými na důkladném pochopení ekonomiky a regulačního procesu. Každý, kdo chce podat komentář, by měl zkoumat, jak to účinně provádět.

Žádná z navrhovaných testů nebude účinná, dokud vláda neváží odpovědi a rozhodne se, zda bude některý z návrhů modifikovat nebo zrušit. Nejdříve by změna vrácení peněz nastartovala 60 dní po dokončení pravidla, což pravděpodobně bude trvat až do konce roku 2016. Dalších pět změn by nenastalo účinnosti před 1. lednem 2017.

Potenciální dopad na zdraví seniorů

CMS říká, že účelem experimentu je "zlepšit kvalitu péče a poskytnout lepší hodnotu příjemcům Medicare. "Nicméně pacienti a lékaři se obávají, že změny v současném systému by mohly upřednostňovat úsporu peněz tím, že pacientům poskytne nejlepší léčbu, zvláště těm, kteří jsou velmi nemocní a spoléhají na drahé léky, jako jsou léky proti rakovině, které mohou stát 100 000 a více rok. Jedním z problémů je, že někteří pacienti by mohli skončit bez přístupu k cenově výhodnějším lékům, protože nezávislí lékaři s menšími praktikami nemusí být schopni nabídnout jim různé struktury úhrady.

Další možný výsledek je, že někteří nezávislí lékaři by se museli připojit k většímu zdravotnímu systému, aby mohli matematickou práci. Tento posun by mohl dramaticky zvýšit náklady jak pro Medicare, tak pro pacienty v případech, kdy nemocnice vykupují nezávislé lékaře, protože Medicare hradí nemocnice mnohem víc, než uhradí lékaře za stejné služby. (Například The New York Times uvádí, že u ultrazvuku srdce prováděného v kanceláři nezávislého lékaře, Medicare zaplatí 189 dolarů a pacient zaplatí asi 38 dolarů (20% z 189 dolarů). Nicméně, když tento identický test provádí nemocnice, Medicare zaplatí 453 dolarů a pacient zaplatí nejméně 91 dolarů (20 procent z 453 dolarů). Pokud se čím dál více nezávislých lékařů připojí k velkým zdravotnickým sítím, náklady se zvýší pro všechny, nejen pro vládu a pacienty Medicare.Soukromé pojišťovny mají také tendenci mít vyšší schválené sazby za nemocniční služby.

Někteří zastánci pacientů se nelíbí myšlenka založit náhrady na efektivitě. Říká se, že poskytovatelé ne vždy vědí, které léky budou pro daného pacienta nejúčinnější, protože ženy a menšiny mají tendenci být v klinických studiích nedostatečně zastoupeny. Platby založené na klinické účinnosti léků mohou nakonec ublížit některým skupinám.

Návrh na snížení nebo vyloučení copayments na léky na předpis nezní jako by to snížilo výdaje Medicare, ale je navrženo tak, aby zlepšilo přístup k lékům pro pacienty, kteří finančně bojují. Pokud mohou pacienti lépe dovolit esenciální léky, mohli bychom vidět lepší zdravotní výsledky a celkové úspory nákladů. Program, který snižuje nebo eliminuje motivaci poskytovatelů předepisovat dražší drogy, může skutečně pomoci pacientům v případech, kdy by levnější volba byla lepší volbou pro jejich zdraví a / nebo peněženku.

Na druhé straně, redakční rada New York Times zdůrazňuje, že pokud lékaři předepisují léky, protože jsou levnější - ať už proto, že je Medicare povzbuzuje, nebo proto, že jejich pacienti žádají o levnější léky - a tyto léky jsou méně Pacienti by mohli celkově vynaložit vyšší náklady, pokud potřebují další léčbu.

Navrhované změny by mohly postihnout také pacienty, kteří Medicare nepoužívají. Vláda připisuje více než 25% výdajů na zdravotní péči ve Spojených státech podle zprávy amerického institutu pro zdravotní politiku, neziskového neziskového think-tanku. "Jako největší plátce státu je federální vláda schopna výrazně utvářet a posunout trh zdravotní péče," uvádí zpráva. NPR uvádí, že "soukromí pojišťovatelé a manažeři prospěšných lékáren testují podobné nápady. "

Další možností je, že by změny mohly ublížit výzkumu a vývoji nových léků. Pokud vládní politika odráží lékaře od předepsání drahých léků - drahé kvůli všem penězům, které jim vznikly - farmaceutické a biotechnologické společnosti mohou mít menší rozpočet na inovace. Neviditelná cena bude, že pacienti, kteří by byli léčeni léky, které by mohly být vyvinuty v rámci jiné motivační struktury, budou přilepeny k existující léčbě.

Oponenti také tvrdí, že klíčovým problémem s návrhy je to, že lékaři a pacienti změní své chování v reakci na nová pravidla, takže nebude možné říci, jak efektivní byly změny. Například, protože testovací programy budou implementovány v některých zipových kodexech, ale nikoliv v jiných, velké praktiky s několika lokalitami mohou posílat pacienty na místo, kde si myslí, že se jim podaří léčit nejlépe - ten, který se nepodílí na Medicare's experiment.

Další podrobnosti naleznete v prospektu Medicare pro příjemce o navrhovaném pravidle. Můžete si také přečíst celý text pravidla a odeslat komentáře na webových stránkách Federálního rejstříku.

Bude Bill projde?

Po 9. květnu, kdy skončí veřejné komentární období, CMS přezkoumá odpovědi, odborná stanoviska a stávající údaje o pravidlech úhrady a výsledcích pacientů, aby rozhodla, jak bude vypadat konečné pravidlo. Kdykoli vládní agentura učiní konečné pravidlo, musí "dospět k závěru, že navrhované řešení pomůže splnit cíle nebo vyřešit zjištěné problémy", vysvětluje internetové stránky Federálního registru. "Musí také zvážit, zda by alternativní řešení byla účinnější nebo méně nákladná. "

Pokud jsou kritici návrhů dostatečně přesvědčiví, CMS by mohly tyto návrhy upravit nebo úplně odstranit. Více než 100 organizací zastupujících pacienty, lékaře a tvůrce drog podepsalo dopis ze dne 4. března, v němž požádal sekretáře ministerstva zdravotnictví a lidských zdrojů o zrušení návrhu. A dopis z více než 300 organizací ze dne 17. března požádá vedoucí představitelé domu a senátu, aby požádali CMS o zrušení navrhovaného pravidla. V tomto dokumentu se zčásti uvádí, že "tento typ iniciativy, který by byl prováděn bez dostatečného vstupu ze strany zúčastněných stran, bude mít nepříznivý vliv na péči a léčbu pacientů s onemocněním s komplexními onemocněními, jako je rakovina, makulární degenerace, hypertenze, revmatoidní artritida, Crohnova choroba a ulcerózní kolitida , primární imunodeficitní onemocnění. "

Když společnost CMS navrhla na začátku roku 2014 zásadní změny v části Medicare D, byla dostatečná opozice, že agentura zlikvidovala několik svých návrhů. Totéž by se mohlo stát zde, nebo by se vláda mohla rozhodnout pokračovat i přes opozici. (Další informace viz Medicare část D Změny v platbách za léky .)

Bottom Line

Tyto šest návrhů z CMS má řešit skutečný problém: nebo zlepšení zdravotních výsledků. Otázkou je, zda skutečně pomohou vyřešit tento problém. Jaké by mohly být nezamýšlené důsledky? (