Nové platební pravidla Medicare, která začala 1. dubna, by vás mohly ovlivnit jako pacient. Medicare je nová iniciativa s balíčkovými platbami pro náhražky kyčelního a kolenního kloubu a dalších operací na náhradu kloubů dolních končetin, navrhovaných v červenci a dokončených v listopadu, postihuje téměř 800 nemocnic v 67 náhodně vybraných městech v USA.

Jde o model CPE (Comprehensive Care for Common Replacement - CJR) a jeho cílem je podle ministerstva zdravotnictví a lidských služeb USA minimalizovat komplikace a hospitalizaci po těchto chirurgických zákrocích, které jsou nejčastější hospitalizačních ordinací příjemci Medicare. Model CJR poskytne nemocnicím finanční pobídku ke koordinaci péče o pacienty mezi svými lékaři a dalšími poskytovateli zdravotní péče, kteří mohou být zapojeni do procedur a pooperační péče, jako jsou domácí zdravotní úřady a kvalifikované ošetřovatelské zařízení.

Centra pro Medicare & Medicaid Services (CMS) očekává, že program zlepší výsledky pacientů a odhaduje, že ušetří daňovým poplatníkům 343 milionů dolarů za pět let. V roce 2014 Medicare vynaložil více než 7 miliard dolarů na hospitalizaci pro více než 400 000 operací na náhradu kyčelního nebo kolenního kloubu, podle HHS. Každý postup a náklady na jeho vymáhání stojí Medicare mezi 16, 500 a 33 000 dolarů v průměru v závislosti na nemocnici a její poloze.

Co jsou vázané platby?

V rámci systému sdružených plateb pojišťovatelé hradí poskytovatelům pevnou částku za epizodu péče, která začíná dnem, kdy pacient trpí operací a končí 90 dní po jeho propuštění nemocnicí. Naproti tomu platby za služby za služby uhradí poskytovatelům částku za každou službu, kterou pacienti dostávají. Obavy jsou v tom, že systém poplatků za služby odměňuje počet poskytovaných služeb bez ohledu na to, jak jsou efektivní. Vytváří pobídky ke zvýšení výdajů na zdravotní péči.

Společnost Medicare používá desetiletí vázaných plateb na určité postupy, ale až nyní použije tento systém pro náhrady kloubů dolních končetin a pouze ve vybraných nemocnicích v rámci balíčků plateb za péči Zlepšení (BPCI). HHS říká, že model CJR sleduje vedení soukromých poskytovatelů zdravotní péče, kteří začali spojovat platby za ortopedické služby.

Jak budou fungovat finanční pobídky

Medicare bude stále platit poskytovatelům za poplatek za službu, jak se provádí, ale nyní se podívá na to, kolik nemocnic celkově pro všechny dolní končetiny - operace spojené s náhradou, které provádějí během roku. Nemocnice, které překračují kvalitu a výkonnostní opatření podle toho, jak se jejich průměrná cena za proceduru porovná s cílovou cenou Medicare za postup, obdrží další platby od společnosti Medicare; pokud se nedostaví, budou jim peníze Medicare.Cíl výdajů každé nemocnice je jiný, v závislosti na historických a regionálních výdajích na náhradu kyčelního a kolenního kloubu. Nová pravidla posunují riziko pooperačních komplikací do nemocnic; toto se nazývá model "pay-for-performance". "

V prvním roce programu nebudou nemocnice vděční Medicare, pokud nesplňují výkonnostní standardy. V následujících třech letech se sankce zastaví, s omezením stop-loss ve výši 5% ve druhém roce (který začíná 1. ledna 2017, nikoli 1. dubna), 10% ve třetím roce a 20% v letech čtyři a pět. Existují také limity stop-gain na tom, kolik nemocnic může mít prospěch, což HHS říká, že "ochrání zdraví příjemců. "Zahrnuté trhy představují čtvrtinu těchto operací v celostátním měřítku.

Rizika a přínosy pro pacienty

Pokud máte operaci náhrady kyčelního nebo kolenního kloubu, můžete mít komplikace, jako je infekce nebo selhání implantátu. Mohli byste potřebovat další operaci k odstranění neobvyklé bolesti nebo nestability kloubů. Pacienti se určitě chtějí vyhnout bolesti, zdravotním rizikům, potížím a dodatečným nákladům spojeným s takovými komplikacemi. Pokud nové platební pravidla Medicare opravdu sníží pooperační komplikace, pacienti budou lepší. Ale ještě nevíme, jaké budou výsledky.

Finanční sankce nového programu dávají nemocnicím pobídku, aby co nejdříve poslali pacienty domů po operaci k náhradě kyčle nebo kolena. Poskytují také nemocnicím pobídku k poskytování vysoce kvalitní péče, která minimalizuje riziko pacientů s problémy po operaci. Omezení obou sankcí a odměn má za cíl odradit nemocnice od zkreslení nebo nedostatečné péče.

Pamatujte si, že situace každého jednotlivce je jiná. Pokud pacient pocítí, že je odeslán domů příliš brzy nebo není mu poskytnuta dostatečná pooperační péče, je důležité tyto rozhodnutí napadnout. Pacienti s Medicare mají právo okamžitě prověřit organizaci pro zlepšení kvality péče o pacienty a péči o rodinu ve vaší oblasti. Chcete-li zjistit, jak tento proces "rychlého odvolání" funguje, klikněte zde. Musíte se odvolat "nejpozději v den, kdy máte být naplánován k vyhoštění z nemocnice", uvádí internetová stránka Medicare. Existuje také postup, pokud vám chybí termín "rychlý". Navíc můžete chtít problém vznést s advokátem nemocnice.

Tříletá studie na Langone Medical Center v New Yorské univerzitě, která byla součástí vládního pilotního programu pro testování nového systému, zjistila, že svazky plateb snížily délku pobytu a readmisi, a tudíž i náklady - přibližně 7 000 dolarů za proceduru - u pacientů léčených přípravkem Medicare, kteří dostávají náhražky kyčelního nebo kolenního kloubu. (Další informace naleznete v části

Když můžete a nemůžete odložit registraci v Medicare a Jak se vyhnout trestům při odkládání Medicare .) Jak mohli do 1. dubna dostávat pacienti, v oblastech, kde je zaveden nový program, mohou svobodně volit své lékaře a nemocnice pro procedury na náhradu kloubů dolní končetiny a pooperační péči. Spodní čára

Jako součást léčebného cíle společnosti Medicare placených poskytovatelů za kvalitu nad kvantitu, nový platební model pro chirurgické operace pro náhradu kyčle a kolena, který začal 1. duben, postupně změní způsob placení poskytovatelů. Nový program bude probíhat až do 31. prosince 2020. V té době budeme vědět, jak efektivní je zlepšení výsledků pro pacienty a úsporu peněz a vláda se rozhodne, jak postupovat. (Další informace naleznete v části

Navrhované lékové předpisy Medicare a zdraví seniorů .) Měli byste se mezitím bát? Pravděpodobně ne, ale ujistěte se, že dostanete řádnou péči a promluvíte, pokud máte obavy, že nejste.